All. 1
     Al Responsabile della U.O./Ufficio
							
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DOMANDA DI ACCESSO FORMALE AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI

Il/la sottoscritto/a		
Nato/a a		
Residente a_________________________	Via/Corso	__________________________________	
Telefono__________________	Cellulare___________________	Fax______________________	
Indirizzo email		
Indirizzo PEC		

SPECIFICARE IL MOTIVO GIUSTIFICATIVO DELLA RICHIESTA
(Da indicare ai sensi dell’art. 13 regolamento aziendale)

CHIEDE L’ACCESSO AI SEGUENTI ATTI:

Oggetto dell’atto	Numero	Data	

			

□	per la visione;
□	per la visione e trascrizione del documento
□	per il rilascio di:
A) fotocopia per uso proprio
B) copia conforme all’originale

Si comunica di voler esercitare l’accesso alla documentazione richiesta:

•	Personalmente
•	Personalmente con l’assistenza di ……………………………………………………………………..;
(indicare le generalità dell’accompagnatore e consegnare copia del relativo documento di identità)
•	Delegando il/la ……………………………………………………………………………………….
(indicare le generalità dell’accompagnatore e consegnare copia del relativo documento di identità)
•	Tramite il servizio postale;
•	Si autorizza la trasmissione di copia dell’atto/i richiesto/i al seguente indirizzo PEC: 
……………………………………………………….
								         Il richiedente

							___________________________________
Informativa, ai sensi dell’art. 13 D.lgs 30-06-2003 n. 196 – Dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente richiesta viene presentata.

								      Il richiedente

							___________________________________
Allegati:

1)	Documento valido di riconoscimento;
2)	Atto di delega e documento valido di identificazione del delegato;
3)	Attestazione della qualità di tutore, legale ecc.

Parte da compilare a cura dell’Amministrazione

La richiesta è stata presentata in data _____________________________________________________

                                                                                                                                                 Il ricevente

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